PRIMĂRIA COMUNEI CASTRANOVA
CALEA APELVIULUI, NR.2, COM.CASTRANOVA, JUD. DOLJ,
COD POSTAL 207165,TELEFON SI FAX 0251 372 602
Adrese  e-mail: primariacastranova@yahoo.com

ANEXA NR. 2 la Regulament

DECLARATIE
pe proprie raspundere privind tipul activitatii desfasurate

Subsemnatul ______________________________________,  cetatean _____________,  posesor    al B.I.(C.I.) seria _____, nr. ____________, eliberat(a) de _________________, CNP ____________________, pasaport nr. _______________, eliberat de__________________, permis de sedere nr_________________, in calitate de ________________, al____________________________,
                        (titular, administrator, director, patron)                        (denumirea firmei)
cu domiciliul/resedinta in: localitatea ____________________, str________________________________, nr. _____, bl. _____, sc____, et. ____, ap. ____, judetul _________, telefon/fax ________________,     e-mail____________________, declar pe propria raspundere, cunoscand ca falsul in declaratii este pedepsit de legea penala, ca societatea ________________________________________ desfasoara activitatea de:	
_________________________________________________________________________________.

In cazul modificarii activitatii desfasurate ma oblig sa anunt modificarea aparuta in obiectul de activitate al societatii.

Data 
                                                                      
Nume si prenumele                  

Semnătura

Am luat la cunoştiinţă că informaţiile din prezenta cerere vor fi prelucrate conform Regulementului European nr.679/2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date.